2018年9月2日14时5分，江苏金鹏防火板业有限公司生产过程中发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失110.75万元人民币。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《市政府关于授权市安监局对生产安全事故调查处理有关问题的批复》（泰政复〔2007〕127号）的规定，2018年9月2日，由市安监局牵头，市监察委、公安局、总工会派员成立了江苏金鹏防火板业有限公司“9·2”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），并聘请三名专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及其他有关情况

（一）事故单位情况

江苏金鹏防火板业有限公司（以下简称金鹏公司），经营范围：防火板研发；防火门芯板、保温板、装饰板、轻质墙板、防火门制造、销售等。

（二）事故相关人员情况

1.常国平，金鹏公司上模板岗位操作工，2018年8月28日进厂，在本次事故中死亡。

2.曹天顺，金鹏公司车间主任，2018年8月13日入职金鹏公司。

3.孙永福，金鹏公司总经理（法定代表人）。

（三）涉事镁水泥板材生产线情况

金鹏公司生产防火装饰板，主要生产设备是一套名为“镁水泥板材设备”的生产线。该生产线总长34米左右，东西向布置，自西向东包括两台液压升降机、一台真空吸板机、一条成型主机（包括上模板段，成型动力段，辊压、下料、板材调厚段，输送段，裁切段，复压成型段、加速段等部分）等组成。生产线最前端为上模板段，是通过吸板机将生产线两侧模板车上的模板吸放到生产线上，在自动运行状态下，当模板不能进入生产线后段时，吸板机会与吸着的模板一起停止于生产线最前端上方。
常国平的主要工作就是与曲木子拉（上模板工）分别站在模板车东西两侧，将木块垫放在吸板机将要吸附的模板下方，防止吸板机一次性吸附多块模板放入生产线上。

二、事故经过及后续处置情况

（一）事故发生经过

2018年9月2日14时前后，因生产线北侧模板车上的模板比较脏，何全先（放料工）、曹天顺等人反复的停机擦拭、擦拭干净后又开机。14时02分左右，曹天顺决定停止使用北侧模板改用南侧模板，要求何全先关停主机，此时吸板机吸附着一块模板停止于生产线最前端的上方。14时04分左右（监控显示时间，下同），常国平配合曲木子拉将北侧模板车推回模板堆放处，14时05分左右，常国平回到南侧模板车的东侧按照计划做吸板机吸附南侧模板的准备，看到模板上比较脏，常国平遂从东侧开始擦拭即将吸附的第一张模板， 14时05分20秒，他进入模板车与成型机中间空档处擦拭模板，14时05分28秒，处于生产线上的模板被擦拭干净，何全先打开主机，但由于一块模板卡在生产线前段边缘，主机虽然启动，但吸板机并未运行。开机后，在南侧模板车西边的曲木子拉去生产线北面用木块推了一下卡住的模板，模板顺利进入生产线，停在生产线前段上方的吸板机放下模板后随即向南侧运行，14时05分43秒，将背朝生产线的常国平推倒并压在南侧模板车的模板上不能动弹。

（二）应急处置情况

事故发生后，曲木子拉立即按下吸板机急停按钮，车间主任曹天顺、班长鲁新旭等人，将吸板机从常国平身上移开并将其救出。副总经理周通安排公司车辆将常国平送往泰兴市中医院抢救，经抢救无效于当天死亡。

接到报告后，市安监局、公安局、泰兴高新技术产业开发区的负责人、工作人员立即赶赴事故现场，开展勘查和证据收集工作，指导企业进行事故善后处理，对事故后续调查与处理提出了明确要求。

（三）善后处理情况

2018年9月4日，经姚王镇人民调解委员会调解，双方达成一致协议，由金鹏公司向死者家属一次性支付赔偿费用110万元。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

常国平忽视警告标志，进入吸板机作业范围内清理模板，被运行的吸板机挤压致死。

（二）间接原因

1.操作规程不健全。金鹏公司未根据《镁水泥板材生产设备使用手册》制定镁水泥板材生产线各岗位安全操作规程，也未依据法律法规、标准规范和企业实际制定其他岗位的安全操作规程，工人无章可循。

2.安全生产培训教育不到位。金鹏公司未根据规定对新进员工进行安全生产教育和培训，也没有将《镁水泥板材生产设备使用手册》中规定的要求对工人进行安全培训，工人不了解岗位风险因素及应急处置措施。

3. 安全生产责任制不完善。金鹏公司未根据公司生产工艺将工人进行定人定岗，也未明确各岗位工人、管理人员安全生产职责，管理机制不健全。

（三）事故性质

事故调查组经过对事故原因的调查分析，认定金鹏公司“9·2”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

金鹏公司，未根据规定对新进员工进行安全生产教育和培训，也没有将《镁水泥板材生产设备使用手册》中规定的要求对工人进行安全培训，工人不了解岗位风险因素及应急处置措施。违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定；未根据公司生产工艺将工人进行定人定岗，也未明确各岗位工人、管理人员安全生产职责，管理机制不健全，违反了《安全生产法》第十九条“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”的规定。综上所述，金鹏公司对事故的发生负有责任，建议由市安监局按照相关法律法规对其进行处理。

（二）事故责任人及处理建议

1.常国平忽视警告标志，进入吸板机作业范围内清理模板，被运行的吸板机挤压致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不追究其责任。

2.孙永福，作为公司总经理，履职不到位，未健全公司安全生产责任制，未根据《镁水泥板材生产设备使用手册》组织制定镁水泥板材生产线各岗位安全操作规程，也未依据法律法规、标准规范和企业实际组织制定其他岗位的安全操作规程，违反了《安全生产法》第十八条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”的规定，对事故发生负有责任，建议由市安监局按照相关法律法规对其进行处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）金鹏公司应从该起事故中吸取深刻教训，举一反三，严格落实企业主体责任，制定安全操作规程，建立健全安全生产责任制，完善修订安全管理制度，切实建立企业安全管理网络和机制。开展安全生产培训教育，加强隐患排查治理，及时发现并消除设备设施隐患和工人违章违规作业行为，加强本质安全，切实打牢安全生产基础。

（二）泰兴高新技术产业开发区要严格落实属地管理责任，加大安全生产监管力度，督促、指导企业依法依规开展安全管理，防止类似事故再次发生。

江苏金鹏防火板业有限公司

“9·2”一般机械伤害事故调查组

2018年9月29日