江苏锡华铸造有限公司“7·30”一般物体打击事故调查报告

2014年7月30日上午9时左右，江苏锡华铸造有限公司造型车间发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约77万元人民币。

2014年7月30日，根据泰兴市人民政府授权,泰兴市安监局牵头组织市公安局、市总工会、市质监局，并邀请市检察院派员参加，成立了江苏锡华铸造有限公司“7·30”事故调查组（以下简称事故调查组）。同时聘请了3名专家对事故发生原因进行分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律、法规的规定，对该起事故展开全面调查。通过事故现场勘查、调查取证、专家论证等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、单位的处理建议和事故防范及隐患整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

江苏锡华铸造有限公司（以下简称锡华公司）。

（二）事故木模情况

KMPS576箱体木模由锡华公司提供设计图纸，溧阳市协力铸造模具有限公司承制。木模采用实样模型式，材料为东北红松和多层板，分三层制作，总高度为2951毫米。发生事故的是箱体木模底层，为ø3820x313毫米的大圆盘，重约2000KG。为便于起吊与翻转，在ø3400的周围位置等分（90°）设置件起模吊模装置，起模装置由上下贯通的4个螺栓、4个螺母与上下各4只带螺纹的吊环组成。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2014年7月30日上午9时左右，造型车间一班班长指挥行车司机将KMPS576木模底模从清理车间吊运至造型车间外磨场地，吊运至外磨场地上方约2米时，胡桂鹏用手势发出停止信号，木模（4个上吊环只有东西侧2个由一根吊索吊在行车挂钩上）停下后，因木模底模下面的起模装置4只下吊环凸出模具平面，底模不能平放于地面，必须进行拆除。胡桂鹏就安排朱德章、殷备战拆卸木模底模的下吊环螺丝，当时朱德章、胡桂鹏、殷备战分别站在悬吊着的木模底模东、西和北侧拆卸下吊环。殷备战将北侧下吊环拆除后到木模的南侧准备继续拆，这时胡桂鹏将木模西侧下吊环拆下，受重力作用，与起模装置上吊环相连接的吊索，将贯穿木模的西侧螺栓从木模中拔出，木模突然掉了下来，砸到胡桂鹏和朱德章身上。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场工人迅速赶来救援，用30T行吊将木模移开后，立即将胡桂鹏和朱德章送往泰兴市第二人民医院抢救，朱德章经抢救无效死亡，胡桂鹏经诊断为右手指粉碎性骨折、右脚脚趾骨折，后转往泰兴市人民医院进行治疗，现在康复中。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、胡桂鹏、朱德章、殷备战违反公司《造型工安全生产规程》，站在悬吊着的木模下拆除起模装置下吊环，致使与吊索相连接的木模螺栓被拔出后，木模受重力作用落下，砸中胡桂鹏和朱德章。

锡华公司《造型工安全生产规程》规定：起模后外模悬吊时严禁下面站人、起活块、修补毛坯、刷涂料。

2、胡桂鹏违反公司《造型工安全生产规程》规定，违章指挥朱德章、殷备战站在悬吊的木模下作业。

（二）间接原因

1、胡桂鹏违反公司吊装规定，吊运模具时只吊了两个角。

锡华公司《造型（芯）工安全操作规程》规定：吊运时应钩住砂箱或模具的四角，不允许只吊两个或三个角。

2、锡华公司未按规定健全本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，现场安全监管和隐患排查治理不力，未及时发现并消除从业人员违章作业等事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组经过对事故原因的调查分析，认定锡华公司“7.30”事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及相关责任人员的处理建议

（一）事故相关责任人

1、胡桂鹏，造型车间造型1班班长，违反公司造型工安全生产规程规定，违章指挥，违章作业，违规吊运模具，对此次事故发生负有直接责任，建议移送泰兴市公安局继续调查处理。

2、朱德章，造型车间造型1班工人，违反公司造型工安全生产规程规定，违章作业，对此次事故发生负有重要责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究。

3、殷备战，造型车间造型1班工人，违反公司造型工安全生产规程规定，违章作业，对此次事故发生负有重要责任，建议锡华公司按照企业内部管理规定进行处理。

4、郑海宝，负责公司安全生产日常管理工作，平时安全检查、事故隐患排查不力，未及时发现并消除从业人员违章作业、冒险作业等事故隐患，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，对此次事故发生负有一定责任，建议锡华公司将其调离安全管理岗位，并按照企业内部管理规定进行处理。

5、杨召泽，作为公司分管安全副总经理，日常安全监管工作不力，未及时发现并消除事故隐患，对此次事故发生负有一定责任，建议锡华公司按照企业内部管理规定进行处理。

6、王荣正，作为公司法定代表人、总经理，未按规定健全本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；未按规定督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故发生负有主要领导责任，王荣正的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第一项、第二项、第四项的规定，建议由泰兴市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定对其进行处理。

（二）事故单位

锡华公司未按规定设置安全管理机构，未按规定开展事故隐患排查治理工作，未按规定对从业人员进行安全教育培训，对事故的发生负有责任，建议由泰兴市安监局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十七条第一项的规定对其进行处理。

五、建议进行诫勉谈话的相关单位

泰兴市元竹镇人民政府对辖区内企业安全生产主体责任不落实、隐患排查治理不力等监管不到位，建议泰兴市安全生产委员会对泰兴市元竹镇负责人进行诫勉谈话。

六、事故防范和整改措施

（一）锡华公司

1、要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，坚持“管生产必须管安全”的原则，强化分管安全生产负责人的责任；完善公司安全生产管理网络，按规定设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，进一步理顺安全管理体制，建立健全安全生产责任制。

2、公司技术、生产等部门之间加强沟通协调，在工艺、模具验收、验证规程中增加安全条件等内容，在工艺交底的同时进行安全交底。

3、要根据本单位起重作业多的特点，按照起重作业“十不吊”规定，制定切合实际的安全操作规程，明确起重作业前和装、卸（拆）吊装物前必须进行安全条件确认，确认安全后方可进行作业，危险性较大的起重作业可实行作业票制度。起重作业中要指定专人指挥与管理，做到无人负责不作业，保证作业安全。

4、要按照法律法规要求开展安全培训和特种作业人员培训，落实三级安全教育制度，做到培训不合格不上岗，对涉及新设备、新材料的从业人员重新进行有针对性的安全教育培训。

5、负责人要亲自组织安全检查，公司、车间和班组要定期开展事故隐患排查与治理，完善安全管理制度，将安全工作与个人绩效挂钩，坚决纠正抢进度盲目蛮干、不按规定使用劳保用品和“三违”现象，确保生产安全。

（二）元竹镇人民政府

要进一步提高对安全监管工作重要性的认识，正确处理好经济发展与安全发展的关系，始终坚持“把安全放在首位”的工作指导思想，落实“党政同责、一岗双责”， 定期分析区域内的安全生产形势，落实好领导责任、分管责任和监管责任。进一步强化安全监管工作，落实属地监管，安全监管做到深入细致，履职尽责。按照“1+2”的要求加强安监队伍建设，开展中介机构和专家查安全，解决安监人员能力不强的问题。扎实开展安全检查，加大违法行为查处力度，确保辖区内企业的安全生产。

江苏锡华铸造有限公司

“7·30”一般物体打击事故调查组

2014年9月24日