一、适用对象和范围

　　泰兴市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中，有如下情形之一的均可申请办理异地就医联网结算。

　　（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；

　　（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活连续时间在6个月以上的人员；

　　（三）长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的人员；

　　（四）因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

　　上述（一）、（二）和（三）情形者，简称“长期驻外人员”，（四）简称“市外转院人员”。

　　二、异地就医联网结算流程

　　三句话，十个字：先备案、选定点、持卡就医。

　　（一）先备案

　　1、长期驻外人员

　　提供参保人身份证、江苏省社会保障卡（以下简称省卡）。其中：

　　“异地安置退休人员”须提供户籍迁入户籍证、异地居住证或者异地居住地社区盖章证明件；

　　“异地长期居住人员”须提供异地居住证或者异地居住地社区盖章证明件；

　　“长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的人员”须提供异地居住证和单位派驻异地工作证明。

　　以上人员携上述资料至泰兴市社会保险管理处医疗保险异地就医结算管理中心申请办理异地就医联网结算手续，并填写《泰兴市基本医疗保险异地就医登记表》。

　　2、市外转院人员

　　携带参保人的身份证、江苏省社会保障卡和由泰兴市人民医院、泰兴市中医院或泰兴市第二人民医院同意、审核填写并盖章的《泰兴市医疗保险（职工医保、城乡居民医保）转市外医疗机构住院申请表》，至泰兴市社会保险管理处医疗保险异地就医结算管理中心登记备案。

　　（二）选定点

　　1、长期驻外人员

　　“长期驻外人员”办理异地就医联网结算备案手续后，可在就医地异地就医联网定点医疗机构范围内刷卡就医。参保人可登陆人社部社会保险网上查询系统查询异地定点医疗机构（网址：Http://si.12333.gov.cn）。

　　2、市外转院人员

　　“市外转院人员”选定一家异地医保定点医疗机构作为异地就医联网结算医院，一次市外转院联网手续只限一次住院结算使用。

　　（三）持卡就医

　　江苏省社会保障卡是我市参保人员异地就医的唯一结算凭证，参保人须持已经激活的省卡方可在异地定点医疗机构直接联网结算。

　　三、异地就医联网结算的待遇

　　1、城镇职工医保异地就医联网结算待遇

　　（1）医保支付范围

　　参保人员跨省异地就医原则上执行就医地的支付目录，包括基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施标准。江苏省内执行统一的三大目录。

　　（2）医保支付比例限额

　　参保人员异地就医原则上执行参保地的支付政策，这些支付政策包括医保基金的起付标准、报销比例和最高支付限额等。

　　（3）待遇：起付段：一级医院400元、二级医院600元、三级医院800元，转市外医院1100元，7万元以内（指医保可报销费用，下同）报销比例：一级医院95%、二级医院90%、三级医院90%、转市外定点医院88%。7-40万报销比例90%。参加公务员医疗补助或企业补充保险的在上述标准上提高2%；退休人员报销比例在上述标准上提高2%；恶性肿瘤患者在基本统筹段，自付比例减半执行，大病救助段按相应待遇结算。

2、城乡居民医保异地就医联网结算待遇

异地就医联网结算享受泰州市城乡居民基本医疗保险待遇：

　　（1）起付标准

　　参保人员在一级定点医疗机构住院起付标准400元，市区内二级定点医疗机构住院起付标准600元，三级定点医疗机构住院起付标准800元，市外转诊医疗机构1100元。

（2）分段报销比例

高档缴费：一个结算年度内，发生政策范围内规定的6万元以内的住院费用：市区内一级定点医疗机构报销80%，二级定点医疗机构报销70%，三级定点医疗机构报销68%，转市外定点医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金报销68%。

　　低档缴费：一个结算年度内，发生政策范围内规定的15万元以内的住院费用：一级定点医疗机构为80%；市区内二级定点医疗机构为70%；三级定点医疗机构为0-20000元（含）报销35%，20000-40000元（含）报销40%，40000元以上报销45%；转诊市外定点医疗机构为0-20000元（含）报销33%,20000-40000元（含）报销38%，40000元以上报销43%。

　　四、未联网实时结算的住院费用如何报销

　　1、从2018年1月1日起, 取消我市原基本医疗保险市外非定点特约医疗机构报销政策,市外就诊地的医保定点医疗机构，均纳入我市转诊定点医疗机构管理范围。参保人员在转诊当地医保定点医疗机构发生的符合医保政策规定的医疗费用，均可纳入医保报销范围；在转诊当地非医保定点医疗机构发生的医疗费用，不得纳入医保报销范围。未按转诊规定到市外定点医疗机构就诊的，其报销比例降低10%。

　　2、长期驻外人员

未联网实时结算的住院费用由患者先垫付，出院后凭异地就医登记表、出院小结、医疗费用清单和符合规定的医疗费用发票原件以及社会保障卡，到泰兴市社会保险管理处按规定报销。

3、市外转诊人员

未联网实时结算的住院费用由患者先垫付，出院后凭转外就医备案表、出院小结、医疗费用清单和符合规定的医疗费用发票原件以及社会保障卡，到泰兴市社会保险管理处按规定报销。

城镇职工医疗保险业务汇总

一、城镇职工医疗保险统筹报销等待期是如何规定的？

1、单位正常参保缴费的新参保人员，从缴费到帐的次日起享受医保统筹基金待遇;单位参保人员暂停参保后转为灵活就业人员或档案托管人员参保的，参保人员前期累计缴费不足6个月的，从参加城镇职工医疗保险连续缴费6个月后享受医保统筹基金待遇。

2、对灵活就业人员或档案托管人员因首次参保或欠费产生6个月等待期的，在等待期内转入单位参保，单位缴费到帐的次日起享受医保统筹基金相关待遇；若又转入灵活就业人员或档案托管人员参保并正常缴费，自其转入时城镇职工医疗保险连续缴费已满6个月的（不含补缴月，下同），可享受医保统筹基金待遇；若不满6个月的，待其连续缴费满6个月后可享受医保统筹基金待遇。

其他未作调整的等待期规定仍按原政策执行。

灵活就业人员、档案托管人员和人事代理人员间断缴费一年以上的，断缴期间不享受医保待遇，补缴后按首次参保规定执行，从续缴之月起的6个月内，不享受医保待遇。单位整体参保人员如欠费三个月以上的，欠费期间不享受医保待遇。

二、城镇职工医保普通门诊待遇

对于普通门诊费用，由个人账户支付，个人账户不足部分，由患者自付。

三、城镇职工医保门诊特病

1、职工医保门诊特病抗排异待遇如何规定？个人费用中心报销流程是什么？

（1）待遇：符合医疗保险管理规定的抗排异门诊费用0-7万段无起付标准，抗排异药按甲类药品报销，检查、化验按省医保诊疗项目支付标准自付比例报销，报销比例为80%；进入大病救助后，抗排异药及检查、化验均按省医保诊疗项目支付标准自付比例报销，7万元-40万元报90%。

（2）具体申报流程：

①申请：参保人员填写《泰兴市城镇职工医疗保险特殊检查、特殊医疗审批表》，经定点医疗机构同意并盖章，附出院记录，报医保中心审批。

②报销：凭定点医疗机构门诊发票或仁源生大药房鼓北店发票、处方或病历，前来报销。与服用抗排异药物相关的检查、化验费，如血清药物浓度测定、肝肾功能、B超、CT（要有CT报告）等，也可予以报销。

③注意事项：（1）报销一定要有处方或病历。（2）抗排异药物有表格登记（共享徐敏名下抗排药登记表）（3）要在报销清单上注明服用时间。

2、职工医保门诊特病家庭病床待遇如何规定？个人费用中心报销流程是什么？

（1）待遇：符合医疗保险管理规定的家庭病床费用无起付标准，报销比例为80%，每个月最高支付限额400元。

（2）具体申报流程：

①申请：符合住院条件因病暂不能收治住院的患恶性肿瘤晚期、心脑血管疾病瘫痪、骨折牵引行动不便的参保病人，可实行家庭病床管理。由本人或家属申请，填写《泰兴市城镇职工医疗保险家庭病床审批表》，经定点医疗机构同意并盖章，报医保中心审批（每一疗程不超2个月，如需延长，重新办理）。

②报销：凭定点医疗机构住院发票、出院记录或阶段小结、费用清单、家庭病床审批表，前来报销。

3、职工医保门诊特病精神病门诊待遇如何规定？个人费用中心报销流程是什么？

（1）待遇：符合医疗保险管理规定治疗精神病的医保费用100%报销。

（2）具体申报流程：

①申请：患有精神分裂症（不包含单纯型）、狂躁型精神病、抑郁症以及双相情感障碍（焦虑抑郁交替发作）的参保病人，由本人或家属申请，填写《泰兴市城镇职工医疗保险慢性病种、特殊病种审批表》，经定点医疗机构同意并盖章（要精神病专科医院，如泰兴市溪桥卫生院、泰州第四人民医院、扬州五台山医院、南京脑科医院、上海精神卫生服务中心等），附出院记录或疾病诊断证明书，报医保中心审批。

②报销：凭专科医院门诊发票、处方或病历、上一次报销清单，现场报销，并在报销清单上注明服用时间。

（3）注意事项：

①报销一定要有处方或病历。

②现场报销，只予报销治疗精神障碍药物，其他药物（唑吡坦、百乐眠除外）及诊疗不予报销，辅助诊疗不在门诊报销范围。

③要在报销清单上注明服用时间。

4、职工医保门诊特病重症透析门诊待遇如何规定？个人费用中心报销流程是什么？

（1）待遇：符合医疗保险管理规定的重症透析门诊费用，职工医保在同一结算年度内起付标准为400元，起付段费用每年缴纳一次，报销比例为95%。

（2）具体申报流程：

①申请：参保人员填写《泰兴市城镇职工医疗保险特殊检查、特殊医疗审批表》，经定点医疗机构同意并盖章，附出院记录，报医保中心审批。

②报销：职工医保直接在市人医、市二院刷卡报销。

5、职工医保门诊特病癌症放化疗门诊及颅内良性肿瘤放化疗门诊待遇如何规定？个人费用中心报销流程是什么？

（1）待遇：符合医疗保险管理规定的放化疗门诊医疗费用在同一结算年度内起付标准为400元，起付段费用每年缴纳一次，报销比例为95%。

（2）具体申报流程：

①申请：参保人员填写《泰兴市城镇职工基本医疗保险门诊放化疗申请表》，经定点医疗机构同意并盖章，报医保中心审批。

②报销：凭《泰兴市城镇职工基本医疗保险门诊放化疗申请表》、定点医疗机构门诊发票、门诊病历、治疗小结，前来报销。

③注意事项：核对参保人员申请用药数量与实际用药数量。

同时注意门诊放疗、静脉使用或介入化疗使用的抗肿瘤药物以及该期间使用的与肿瘤疾病相关的辅助治疗、检查、化验费用放入门诊放化疗中报销，其他期间使用的辅助治疗、检查、化验费用按慢性病政策报销；门诊口服化疗药物或肌肉注射、皮埋化疗药物仅报销抗肿瘤药物，化疗期间或其他期间使用的辅助治疗、检查、化验费用按慢性病政策报销。

6、将血友病纳入基本医疗保险门诊特殊病种报销范围，报销待遇按照相应的门诊特殊病相关规定执行。（癌症放化疗门诊待遇，只报销药品费用）

四、城镇职工医保慢性病门诊补助是如何规定的？ 详见宣传单。

从2017年7月1日起，将定点医院慢性病门诊补助分类中自身免疫性肝炎由二类调整为三类（慢性病毒性肝炎不作调整）。选择定点零售药店作为慢性病购药服务单位的，补助待遇仍按原政策执行。

从2018年1月1日起,将克罗恩病、阿尔茨海默症纳入城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助范围。选择我市定点医疗机构作为慢性病购药服务单位的，上述两病种报销待遇按二类执行；选择定点零售药店作为慢性病购药服务单位的，补助待遇按原办法执行。

五、城镇职工医保住院报销待遇

起付段：一级医院400元、二级医院600元、三级医院800元，转市外医院1100元，7万元以内（指医保可报销费用，下同）报销比例：一级医院95%、二级医院90%、三级医院90%、转市外定点医院88%。7-40万报销比例90%。参加公务员医疗补助或企业补充保险的在上述标准上提高2%；退休人员报销比例在上述标准上提高2%；恶性肿瘤患者在基本统筹段，自付比例减半执行，大病救助段按相应待遇结算；建国前老工人7万元以内报销97%，7万元以上按大病救助待遇结算。

从2018年1月1日起, 取消我市原基本医疗保险市外非定点特约医疗机构报销政策,市外就诊地的医保定点医疗机构，均纳入我市转诊定点医疗机构管理范围。参保人员在转诊当地医保定点医疗机构发生的符合医保政策规定的医疗费用，均可纳入医保报销范围；在转诊当地非医保定点医疗机构发生的医疗费用，不得纳入医保报销范围。未按转诊规定到市外定点医疗机构就诊的，其报销比例降低10%。

六、哪些情形不属城镇职工医保统筹基金报销的范围？

因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。基本医疗保险统筹基金不予支付。

（1）应当从工伤保险基金中支付的

（2）应当由第三人负担的

（3）应当由公共卫生负担的

（4）在境外就医的

七、城镇职工大病保险待遇

城镇职工医保大病保险起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿。结算年度从当年7月1日至次年6月30日止。今后年度随全市人均可支配收入提高适时调整起付标准。

市区患尿毒症需血透或腹透的城镇职工基本医疗保险参保人员大病保险不设起付标准，其个人自付的合规费用10万元以内的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分，按70%的比例补偿。

城镇职工大病保险补偿方式实行实时结算。

八、城镇职工医保特药政策

1、医保特药有哪些种类、报销待遇及限定支付范围是如何规定的？

2、特药申报结算流程是如何规定的？

（1）填表：参保患者携相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）至特药责任医师处领取并填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》。责任医师对特药使用申请评估确认后签字盖章。

（2）领证：参保患者持《申请表》、社会保障卡、相关医疗文书和照片等向统筹地区医保经办机构提出申请，经办机构按规定进行资格审核，符合条件的发给《江苏省医疗保险特药待遇证》，可享受一个医疗年度的特药医保待遇。特药医疗年度自发证之日计算。注：参保人员一个医疗年度内待遇享受结束后仍需用药的，需重新申请，原待遇证回收。（易瑞莎仅报销8个月量）

（3）购药：参保患者首次用药必须凭特药责任医师（后续用药可凭处方医师处方）开具的处方，持社会保障卡、《待遇证》、近期《评估表》至统筹地区特定药店刷卡购药。

（4）评估：参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形应定期到责任医师处复查评估，复查结果以《江苏省医疗保险特药使用评估表》形式记录，由责任医师签字确认。不按规定时限复查（超过复查时限一个月以上）的，将被暂停或取消特药待遇；经复查评估达不到临床医学诊断标准的参保患者，不再享有特药待遇。

3、泰州市特药定点医院、医师和药店有哪些？

（1）特药定点医院：泰州市人民医院

（2）特药医师：

①赫赛汀责任医师：泰州市人民医院乳腺外科易彤波医生，泰兴市人民医院肿瘤科肖扬医生，处方医师：周剑医生；

②格列卫治疗胃肠道间质瘤责任医师：泰州市人民医院胃肠外科姜建国医生，处方医师：周海华医生；

③格列卫和达希纳治疗慢性髓性白血病责任医师：泰州市人民医院血液科吴正东医生，处方医师：朱剑锋医生。

④易瑞莎责任医师及处方医师：泰州市人民医院卢慧宇医生。

（3）特药定点药店：泰州市德新元药店有限公司迎春药店

4、哪些情形医保基金不予支付？

（1）参保患者在特药纳入医保基金支付范围执行之日前发生的特药费用。

（2）参保患者在非本人指定医院就诊，或非责任医师（处方医师）处方所发生的特药费用。

（3）高出医保结算价部分的特药费用。

城乡居民医疗保险业务汇总

一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？

泰兴市行政区域内具有本市户籍的所有城乡居民、持有本市居住证的非本市户籍人员以及在本市就读的在校学生和在园儿童。

城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险不得重复参加。

二、城乡居民医疗保险统筹报销等待期是如何规定的？

1、应保而未参保或参保后中断缴费的居民，自其新参保或再次缴费之月起，在相应结算年度内三个月后享受医保待遇。

1、新生儿在出生之日起，三个月内参保的，自其出生之日起享受医保待遇；超过三个月后参保的，从参保缴费次月起享受医保待遇。

2、当年度大中专毕业生、外市户口迁入人员、新办居住证的人员、退役的士兵、刑满释放和解除劳动教养人员从参保缴费次月起享受医保待遇。

三、城乡居民医疗保险门诊统筹

参保人员凭社保卡或身份证在本市乡镇卫生院和村卫生室就诊就医，直接刷卡（证）报销。符合医保政策规定的药费与化验、检查费用，基金报销50%，年封顶线220元，其中村（社区）卫生室（站）报销限额为每人100元。

四、城乡居民医疗保险特病门诊

1、甲类传染病（霍乱、鼠疫）：在专科门诊或专科医院住院发生的符合医保政策规定的费用，由基金按实报销。

2、精神病门诊：对狂躁型精神病、精神分裂症（不包括单纯型）、双向情感障碍（躁狂与抑郁交替发作）、抑郁症患者，在专科门诊发生的符合医保政策规定的精神病药费，由基金报销50%。

3、对患者恶性肿瘤门诊放疗化疗、重症尿毒症及肾功能衰竭透析、器官移植后服用抗排异药物治疗，在门诊发生的符合医保政策规定的医药费用按照住院待遇报销。

4、慢性髓细胞白血病患者在签约的定点救治医院接受甲磺酸伊马替尼（商品名：格列卫、昕维、格尼可）、尼洛替尼（商品名：达希纳）、达沙替尼（商品名：依尼舒）和血友病A患者在签约的定点救治医院开展重组人凝血因子Ⅷ（商品名：拜科奇）输注治疗的费用按省有关规定执行。

五、城乡居民医疗保险慢性病门诊

1、慢性病如何申请

凡是提出申请的参保人员填写《泰兴市城乡居民基本医疗保险慢性病种鉴定表》（以下简称“鉴定表”），由泰兴市人民医院或泰兴市第二人民医院相关科室指定专家进行初审，医院医保办审核，并加盖审核专用章后到市人力资源和社会保障局一楼城乡居民医保管理中心窗口申请。

已经参加我市城镇职工基本医疗保险人员不可以申请城乡居民医疗保险慢性病。

2、病种范围：

一类慢性病（8种）：慢性心功能不全二级及以上、难治性肾病综合症、心脏瓣膜置换术后、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、原发性血小板增多或减少症、白塞氏病、银屑病。

二类慢性病（6种）：冠状动脉粥样硬化性心脏病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、2型糖尿病（限使用胰岛素治疗）、肝癌（限抗病毒治疗）、重症肌无力、骨髓异常增生综合症、骨髓纤维化。

三类慢性病（8种）：胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病（高血压3级伴靶器官损害或并发症）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化, 限乙肝、丙肝和自身免疫性肝炎）、类风湿性关节炎。

3、待遇：纳入慢性病管理的人员凭社保卡或身份证到我市定点医院就诊时，现场即发即报。一个结算年度内因慢性病门诊发生的符合政策规定的医疗费用，由医保统筹基金补助60%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中，一类慢性病门诊一个年度内最高补偿限额为1000元，二类慢性病门诊一个年度内最高补偿限额为2000元，三类慢性病门诊一个年度内最高补偿限额为5000元。参保人员患两种及以上慢性病的，封顶线标准按高类别计算，每增加一个病种，封顶线标准提高500元，最多提高1000元。

异地长期居住的人员，凭有效居住证明，办理异地就医手续，经审核同意后，可选择当地一家公立医院作为慢性病定点服务单位。参保人员凭本人身份证、发票原件和处方等原件于当年度至市人社局一楼医疗保险异地就医结算管理中心窗口按规定结报，逾期不予报销。

六、学生意外伤害门诊

在院学生参保期间发生的意外伤害，在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的门诊费用，由基金报销60%，最高支付限额为2000元。

七、城乡居民医疗保险住院报销待遇

1、起付标准：本市乡镇卫生院300元，市人民医院、市中医院和市第二人民医院600元，转泰兴市外医疗机构就医900元。

2、报销比例：对起付标准以上符合医保政策规定的费用，本市乡镇卫生院报销85%；市第二人民医院、市中医院报销75%；市人民医院报销70%；城乡居民医保参保人员按规定办理转诊手续后在市外医保定点医疗机构住院的，符合医保政策规定的住院费用报销比例为60%，未成年人及在校学生报销比例在上述标准上增加5%，恶性肿瘤患者报销比例在上述标准上增加5%。未按转诊规定到市外定点医疗机构就诊的，其报销比例降低10%。

3、封顶线：一个年度内城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付限额标准统一调整为25万元。

八、孕产妇住院分娩怎样补助？

符合国家计划生育政策，在泰兴市有资质的定点医疗机构住院分娩的孕产妇，给予其生育医疗费用定额补助1500元。凡住院分娩医疗费用低于定额补助标准的，按实补助；高于定额补助标准的，按定额标准补助。住院分娩有合并症的，其相关医疗费用按住院报销政策执行，但不再享受定额补助。

九、城乡居民医保大病保险待遇

城乡居民大病保险起付标准为1.5万元。参保人员住院费用按现行医保政策规定报销后，需个人自付的合规费用超过起付标准以上部分的75%进行分段补偿。补偿标准为：5万元以下（含5万元）补偿比例为50%，5万元至10万元（含10万元）补偿比例为55%，10万元以上补偿比例为60%。不设封顶线。一个结算年度内，若参保人员大病保险补偿金额低于500元的按500元进行补偿。