各乡镇人民政府（街道办事处），各园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，提高参保人员医疗待遇，根据泰州市人力资源和社会保障局、泰州市财政局、泰州市卫生和计划生育委员会、泰州市民政局《关于印发〈泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法（暂行）〉的通知》等文件精神，结合我市实际，经研究，现决定将我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）有关政策作如下调整：
一、参保管理
1.新出生婴儿在出生后三个月内参保缴费，自其出生之日起发生的医疗费用按规定报销，其中新出生婴儿从出生到办理参保登记时涉及跨年度的，足额缴纳2个年度的参保费用后，从出生之日起按规定享受相应待遇。
2.未参加居民医保的新入学学生，入学当年在集中缴费期内足额缴纳下一年度居民医保费用，自当年9月1日开始按规定享受相应待遇。
3.参保人员在集中缴费期内若出现死亡、转为参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）或关系转出参保地等情形，已缴的次年城乡居民医保费用可办理退费，其他情形不得退费。
在泰州市范围内城乡居民医保参保关系转移的，仅可在集中缴费期内变更下年度参保关系。
4.已参加居民医保的人员，就业后由单位缴纳职工医保的，在缴费到账次日起享受职工医保待遇；已灵活就业人员参加职工医保的，仅可在居民医保集中缴费期变更，缴费到帐后按规定从下一自然年度享受职工医保待遇。已参加职工医保的灵活就业人员，因生活困难等原因转为参加居民医保的，在其停缴职工医保后三个月内缴纳居民医保参保费用的，自缴费到账次月起开始享受居民医保待遇；超过三个月的，自缴费到账三个月后享受居民医保待遇。
城乡居民不能同时参加职工医保和居民医保，不得重复享受职工医保和居民医保待遇。
二、就医管理
1.参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。参保人员根据自身实际情况选择一家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）作为门诊统筹定点医疗机构（在校学生和未成年人暂不实行）。参保人员到市内二级及以上定点医疗机构住院需经一级医疗机构转诊，已转诊到二级医疗机构需要转三级医疗机构的，可直接在二级医疗机构办理转诊。因医疗条件限制需要转诊市外定点医疗机构住院的，需经市人民医院、市第二人民医院或市中医院同意并办理转诊手续后方可转出。
未按规定转诊直接在我市二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例在规定标准上降低10个百分点。
2.参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应使用本人社会保障卡在定点医疗机构实时结算；在未实现实时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结（或出院记录）、社会保障卡和转诊（或异地就医）审批表等材料到我市社会保险经办机构按规定报销。
三、医疗待遇
（一）门诊医疗待遇
1.门诊统筹
一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的符合医保政策规定的门诊医疗费用，实行乡镇一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）不设起付线，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每次起付标准为15元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销300元；精准扶贫对象免起付线，年内累计最高报销500元，其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）年内累计最高报销150元；参保人员门诊每日报销限额为50元。
2.门诊慢性病
一类慢性病种：慢性心功能不全二级及以上、难治性肾病综合症、心脏瓣膜置换术后、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、原发性血小板增多或减少症、白塞氏病、银屑病。 二类慢性病：糖尿病出现合并症（限使用胰岛素）、高血压III期(高血压3级伴有靶器官损害或并发症病)、脑性瘫痪、耐多药肺结核、重症肌无力、骨髓异常增生综合症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、骨髓纤维化、帕金森氏病、（类）风湿性关节炎、脑血管意外后遗症、恶性肿瘤非住院服药。 三类慢性病：慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化,限乙肝、丙肝和自身免疫性肝炎）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
参保人员患有上述病种，可向市社会保险经办机构申请慢性病门诊补助，其经审批通过之后产生的相应慢性病种费用由医保基金按规定结报。一个医保结算年度内因慢性病门诊发生的符合医保政策规定的医疗费用，起付标准为300元，超过300元以上部分由医保基金按规定予以报销。报销比例按照定点医疗机构级别分别设定为：一级60%、二级及以上50%、转市外定点医疗机构45%，一、二、三类慢性病每人每年报销限额为1300元、2300元和3300元。
3.门诊特殊病种
参保人员（不含在校学生和未成年人）经审核确认患恶性肿瘤（限门诊放化疗）、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种，在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，其中起付标准以上至6万元以下（含6万元）部分报销比例为75%。
在校学生和未成年人因恶性肿瘤（限门诊放化疗）、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力等特殊病种在门诊进行专科治疗的符合医保政策规定的医疗费用，参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，其中起付标准以上至6万元以下（含6万元）部分报销比例为75%。
参保人员患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）的，符合医保政策规定的门诊费用报销60%，每月报销限额为800元。
4.学生和未成年人意外伤害待遇
学生和未成年人因意外伤害而发生的符合医保政策规定的门诊医疗费用，100元（含100元）以内不予报销，100元以上部分按照90％的比例予以报销，一个结算年度内报销限额为8000元。
（二）门诊一般诊疗费
一般诊疗费按相关规定实行定额报销。基层定点医疗机构（包含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）当年实际发生的一般诊疗费（基金支付部分）低于总额基数的按实结算，超过总额基数的按总额基数结算。
总额基数计算方法：依据社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）前两年参保人员实际发生门诊平均人次的80%确定该机构一般诊疗费的门诊人次数，每门诊人次分别按8元、4元支付，计算出当年一般诊疗费总额基数。
未实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构一般诊疗费不列入居民医保基金报销范围，已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构可将其纳入。
（三）住院医疗待遇
参保人员发生的符合医保政策规定的住院医疗费用，实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法。
1.起付标准
市内一级定点医疗机构400元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元，转市外医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不得低于400元；15日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医疗机构住院，起付标准按就高原则收取；普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付段费用；患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的，其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用，同一结算年度内只收一次起付标准；跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准，新的结算年度再次入院的执行年度第一次住院起付标准。
2.报销比例
一个结算年度内，发生的符合医保政策规定的起付线以上至6万元以下（含6万元）的住院费用，按定点医疗机构等级，其报销比例设定为：一级报销85%，二级报销75%，三级报销68%，转市外定点医疗机构报销68%；参保人员发生的符合医保政策规定的6万元以上至20万元以下（含20万元）的住院费用，由统筹基金报销68%。原恶性肿瘤患者、未成年人及在校学生住院报销比例提高5%的政策不再执行。
参保人员患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）的，在专科医院住院治疗发生的符合医保政策规定的住院医疗费用（含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用），由统筹基金报销85%，每月限额3900元。参保人员在市内专科医院就医超出限额部分的费用由专科医院承担，转市外专科医院就医超出限额部分的费用由参保人员自己承担。住院治疗精神疾病期间由于其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付段费用。
3.参保人员经门急诊抢救（含抢救无效死亡的），住院前24小时内的门诊合规医疗费用参照住院待遇予以报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销（具体病种另行制订）。
四、大病保险
1.保障范围。大病保险主要保障参保人员经居民医保报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》和《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的除自费费用以外的医疗费用、范围内体内医用植入材料超过结算封顶以上部分的费用。
2.城乡居民大病保险起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段报销。具体报销标准为：1.5万元至10万元的部分，按50%的比例报销；10万元以上部分的费用，按60%的比例报销。
五、异地就医
1.长期异地居住待遇。参保人员异地居住时间超过半年，可向市社会保险经办机构办理异地就医相关手续，经备案后在异地居住地医疗保险定点医疗机构就医，其在异地居住期内在当地定点医疗机构发生的医疗费用按本市居民医保相关规定执行。异地就医人员需要转诊就医的，可在异地居住地的二级及以上医疗机构办理转诊手续，发生的医疗费用按本市转诊待遇享受。
2.临时外出待遇。参保人员在境内因旅游、探亲、因病回原籍治疗等原因，在异地因急诊（学生不限）可就近就医并提供入院前的急诊证明材料，其医疗费用报销标准按本市居民医保相关规定执行。
六、参保缴费
凡符合我市城乡居民基本医疗保险参保范围的人员统一参加城乡居民基本医疗保险并按规定享受相应待遇，原参照城镇居民基本医疗保险缴费并享受待遇的政策不再执行。
本通知自2019年1月1日起执行，原有规定与本文不一致的，按本文执行。
泰兴市人民政府办公室
2018年9月26日