申请人：栾某。

被申请人：泰兴市退役军人事务局，住所地泰兴市文昌中路12号。

法定代表人：王东，局长。

委托代理人：钱志文，江苏律园律师事务所律师。

委托代理人：张艺馨，江苏律园律师事务所律师。

申请人对被申请人2023年11月份及12月份、2024年1月份及2月份医疗补助报销行政行为不服，于2024年3月18日向本机关提出行政复议申请，请求确认被申请人针对申请人于2023年11月份及12月份、2024年1月份及2月份医疗补助提起的履职申请作出的处理行为违法，责令被申请人限期重新处理、答复并退还完全不予以报销的票据。本机关于3月25日依法予以受理，于5月14日听取当事人意见，现已审理终结。

申请人称，其为泰兴市退役残疾军人，依法依规享受抚恤优待，2023年12月8日通过圆通（单号YT251107277XXXX，签收时间2023年12月9日）向被申请人邮寄《履职申请》及票据材料原件；于2024年1月16日收到15.62元款项，于2024年3月15日收到（顺丰SF145866138XXXX）报销明细；2023年12月30日，通过圆通（单号YT7473764415XXXX，签收时间2024年1月4日）向被申请人邮寄《履职申请》及票据材料原件，于2024年3月15日收到213.12元款项（顺丰SF145866138XXXX）报销明细；2024年2月2日，通过圆通（单号YT744409958XXXX，签收时间2024年2月5日）向被申请人邮寄《履职申请》及票据材料原件，于2024年3月15日收到5451.35元款项（顺丰SF145866138XXXX）报销明细；2024年3月2日，通过中通（单号78774317417XXXX，签收时间2024年3月4日）向被申请人邮寄《履职申请》及票据材料原件，于2024年3月15日收到242.09元款项（顺丰SF145866138XXXX）报销明细。经申请人核对认为被申请人审核报销错误且拒绝退还申请人完全不予报销的票据，多次协商无果。为维护申请人的合法权益，特依法向人民政府提起行政复议申请。

申请人申请行政复议同时提供了以下证据及材料：

1.申请人居民身份证复印件；

2.《履职申请书》；

3.伤残军人医药费汇入证明；

4.2023年11月份及12月份、2024年1月份及2月份医疗费发票报销情况表。

被申请人答复认为应当驳回申请人的行政复议请求。理由为：

一、对于申请人提交的《履职申请》，被申请人已委托泰兴市人民医院进行审核报销。

依据《伤残退役军人医疗保障办法》第十三条、《优抚对象医疗保障办法》第十三条之规定，由退役军人事务部门组织发放优抚对象医疗补助，但因医疗补助费用的审核涉及医学专业领域方面知识，被申请人不具备该相关专业领域人士，无法对申请人的医疗补助费用进行审核，故被申请人系委托申请人的定点医院泰兴市人民医院进行审核报销。

被申请人分别于2023年12月9日，2024年1月4日、2月5日、3月4日收到申请人提交的《履职申请》，申请对其2023年11月份-2023年2月份就医产生的医疗费用予以报销，被申请人于收到上述材料同日转交泰兴市人民医院委托其审核并报销。

二、被申请人已经依法履行医疗补助费用报销职责。

经查点，2023年11月份，申请人提交医疗费发票总额共计72560.18元，其中医保支付72241.67元，申请人个人支付318.51元，申请人申请报销总金额共计318.51元。其中，15.62元符合报销条件，已予以审核报销；302.89元系申请人在未办理转诊手续的医院就诊发生的医药费用，《泰兴市一直六级残疾军人医药费统筹管理办法（试行）》（泰政发〔2024〕172号）（以下简称残疾军人医药费统筹管理办法）第十一条之规定，申请人未办理转诊手续所发生的医疗费用不予报销。

2023年12月份，申请人提交医疗费发票总额共计119637.55元，其中医保支付97188.69元，申请人个人支付22448.86元，申请人申请报销总金额共计22448.86元。其中，213.12元符合报销条件，已经予以审核报销；68元属于非医保，依据残疾军人医药费统筹管理办法第六条医疗补助需先扣除医疗保险、医保个人账户等费用后方予报销，故未刷医保卡不报销；22167.74元系在未办理转诊手续的医院就诊发生的医药费用，依据残疾军人医药费统筹管理办法第十一条之规定，申请人未办理转诊手续所发生的医疗费用不予报销。

2024年1月份，申请人提交医疗费发票总额共计95745.45元，其中医保支付80925.96元，申请人个人支付14819.49元，申请人申请报销总金额共计14819.49元。其中，5451.35元符合报销条件，已予以审核报销；1172.55元属于非医保及自付范围，依据残疾军人医药费统筹管理办法第六条第一、二款，超出医保药品目录范围医疗费用由个人承担，核磁共振个人负担10%;21.6元无病历，依据残疾军人医药费统筹管理办法第十四条，残疾军人在市外定点医院就诊发生的医疗费用，需凭病历、处方单等报销，故无病历不予报销；8173.99元系在未办理转诊手续的医院就诊发生的医药费用，依据残疾军人医药费统筹管理办法第十一条之规定，申请人未办理转诊手续所发生的医疗费用不予报销。

2024年2月份，申请人提交医疗费发票总额共计63127.05元，其中医保支付59848.96元，申请人个人支付3278.09元，申请人申请报销总金额共计3278.09元。其中，242.09元符合报销条件，已予以审核报销；286.58元无病历，依据残疾军人医药费统筹管理办法第十四条，残疾军人在市外定点医院就诊发生的医疗费用，需凭病历、处方单等报销，故无病历不予报销；2749.42元系在未办理转诊手续的医院就诊发生的医药费用，依据残疾军人医药费统筹管理办法第十一条之规定，申请人未办理转诊手续所发生的医疗费用不予报销。

上述报销费用，被申请人已分别于2024年1月16日、2024年3月15日通过银行转账方式支付给申请人，并于2024年3月14日将2023年11月-2024年2月的医药费发票报销情况表邮寄送达申请人，故被申请人已经履行完毕残疾军人医疗补助费用报销职责。

综上，被申请人不存在行政行为违法，申请人的复议申请没有事实和法律依据，请求贵单位予以驳回。

被申请人答复的同时提交下列证据、依据：

1.委托书；

2.2023年11月份-2024年2月份医疗费报销情况及邮寄凭证；

3.转账记录；

4.《残疾退役军人医疗保障办法》《优抚对象医疗保障办法》《残疾军人医药费统筹管理办法》。

经审理查明，申请人系泰兴市退役残疾军人，在海军东海舰队训练基地某大队服军役期间，因病经中国人民解放军南京军区南京总医院诊断为慢性重型再生障碍性贫血；2014年11月23日，申请人因患慢性重型再生障碍性贫血，经中国人民解放军东海舰队组织医学鉴定专家进行评定，被评为二级残疾标准。2015年7月申请人退出现役，2016年8月9日申请人经江苏省民政厅审批，认定申请人为二级残疾。

另查明，2024年1月4日，被申请人向泰兴市人民医院出具《委托书》1份，该《委托书》载明，因申请人患有再生障碍性贫血，被申请人不具备医学领域专业人士，无法对申请人的医疗补助费用进行审核。泰兴市人民医院为申请人的定点医疗机构，经被申请人决定，委托泰兴市人民医院对申请人的医疗补助费用进行审核报销并予以发放，请泰兴市人民医院依法依规予以审核发放并将审核结果书面告知申请人。委托期限自盖章之日起至委托事项完毕日止。

再查明，申请人分别于2023年12月8日、12月30日，2024年2月2日、3月2日以邮寄方式向被申请人提交《履职申请书》及相应月份的医疗费票据材料，请求被申请人对其相应月份相关医疗费用进行审核报销。被申请人收到申请人的《履职申请书》及医疗费票据材料后，于收到同日转交泰兴市人民医院委托其审核并报销。

经点验，被申请人收到申请人提交的2023年11月份的医疗费发票37份，发票总额计72560.18元，其中，医保支付72241.67元，申请人个人支付318.51元。经审核，泰兴市人民医院对申请人提交的符合报销条件的15.62元医疗费予以报销，不予报销的医疗费金额为302.89元，理由为未在转诊手续同意的南京脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院三家医保定点医院范围内就诊。

收到申请人提交的2023年12月份的医疗费发票48份，发票总额计119637.55元，其中，医保支付97188.69元，申请人个人支付22448.86元。经审核，泰兴市人民医院对申请人提交的符合报销条件的213.12元医疗费予以报销。不予报销的医药费金额为22235.74元，理由包括未刷医保卡和未在转诊手续同意的南京脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院三家医保定点医院范围内就诊，其中未刷医保卡的金额为68元，未在转诊手续同意的南京脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院三家医保定点医院范围内就诊金额为22167.74元。

收到申请人提交的2024年1月份的医疗费发票42份，发票总额计95745.45元，其中，医保支付80925.96元，申请人个人支付14819.49元。经审核，泰兴市人民医院对申请人提交的符合报销条件的5451.35元医疗费予以报销。不予报销金额为9368.14元，理由为复方多复方吲哚辛美达克罗宁贴膏、一次性巾单、血清胱抑素属非医保，磁共振自付10%，无门诊病历以及和未在转诊手续同意的南京脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院三家医保定点医院范围内就诊，其中非医保和磁共振自付10%金额为1190.55元，无门诊病历金额为21.6元，未在转诊手续同意的南京脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院三家医保定点医院范围内就诊金额为8155.99元。

收到申请人提交的2024年2月份的医疗费发票14份，发票总额计63127.05元，其中，医保支付59848.96元，申请人个人支付3278.09元，经审核，泰兴市人民医院对申请人提交的符合报销条件的242.09元医疗费予以报销，不予报销医药费金额为3036元，理由包括无门诊病历和未在转诊手续同意的南京脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院三家医保定点医院范围内就诊，其中无门诊病历金额为286.58元，未在转诊手续同意的南京脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院三家医保定点医院范围内就诊金额为2749.42元。

上述报销费用，被申请人委托泰兴市人民医院分别于2024年1月16日、2024年3月15日通过银行转账方式支付。并将申请人2023年11月份-2024年2月份的医药费发票报销情况表于3月14日邮寄给申请人，申请人于3月15日签收。

上述事实有申请人的居民身份证、《履职申请书》、退役换证审批表、申请人服役期间部队病历及部队评残审批表、委托书、2023年11月份-2024年2月份医疗费报销情况表及邮寄凭证、转账记录等证实。

结合申请人的申请、被申请人的答复，本机关认为：《残疾退役军人医疗保障办法》第十三条规定，退役军人事务部门应当严格残疾退役军人的审核工作并提供有关资料，负责为所在单位无力参保和无工作单位的一级至六级残疾退役军人办理参加职工基本医疗保险等手续；组织发放优抚对象医疗补助，协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。《优抚对象医疗保障办法》第十三条规定，退役军人事务部门应当严格优抚对象的审核工作，组织发放优抚对象医疗补助，会同有关部门做好优抚对象医疗补助结算，研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题；按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核；采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金按规定使用。根据以上规定，残疾退役军人依法享受医疗补助，退役军人事务部门负责优抚对象医疗补助的审核以及组织发放优抚对象的医疗补助工作。本案中，被申请人作为泰兴市退役军人事务部门，具有对优抚对象医疗补助进行审核，组织发放优抚对象医疗补助的法定职责，基于医疗补助费用审核涉及医学专业领域，泰兴市人民医院受被申请人的委托，负责审核发放申请人的医疗补助，其相应的法律后果应由被申请人承担。

至于申请人认为被申请人审核报销错误，并要求限期重新处理。其实质是对被申请人不予报销相关费用的行为不服。本机关认为，《一至六级残疾军人医疗保障办法》第四条规定，残疾军人的医疗服务管理按照统筹地区基本医疗保险和残疾军人医疗补助办法的有关规定执行。残疾军人医药费统筹管理办法第七条第四款规定，定点医疗的残疾军人转市外就诊、购药或住院的，必须到定点服务医疗机构办理审批手续，原则上只能转市外医保定点医院。第十一条规定，残疾军人未在其定点服务医疗机构或报备的卫生院就诊的以及未按规定办理转院手续到市外医保定点医疗机构就诊的，不享受残疾军人医疗补助待遇。第六条规定，残疾军人因病就医，按照本市城镇职工医疗保险有关规定享受相关待遇。在定点服务医疗机构或经批准转市外定点医院治疗发生的医疗费用，扣除享受城镇职工基本医疗保险报销、大病保险报销以及医疗单位减免、医保个人账户、社会帮助等其他各种资助、各种商业保险赔付金等费用后，在以下规定范围内的医疗费用进行医疗补助。残疾军人因病用药执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》……超出医保药品目录范围的费用由个人全额负担……进行 CT、核磁共振检查的，个人负担10%......第十四条第三款规定，残疾军人经定点服务医疗机构审批同意，在本市及市外定点医院的门（急）诊和住院医疗补助费用，按照“先垫后补”的原则按月结算。先由患者本人垫付，再凭门诊病历、处方单、出院记录等医疗文书资料及发票、费用清单、转诊审批手续等资料到定点服务医疗机构报销。本案中，申请人2023年11月份及12月份，2024年1月份及2月份未经被申请人及泰兴市人民医院审核同意，在未办理转诊手续同意的南京脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院三家医保定点医院范围外的医院就诊；在市外定点医院南京明基医院就诊未刷医保卡；在市泰兴二院、市外江苏省中医院就诊无门诊病历；在江苏省中医院就诊产生的复方多复方吲哚辛美达克罗宁贴膏、一次性巾单、血清胱抑素超出医保目录范围；核磁共振检查费用个人支付10%，被申请人对上述就诊产生的费用依法不予报销符合文件规定。

《中华人民共和国行政复议实施条例》第十六条第一款第二项规定，当事人申请行政机关履行法定职责，法律没有对履行期限作出规定的，行政机关收到申请满60日起未履行法定职责的，当事人可以向复议机关申请行政复议。本案中，对2023年11月份-2024年2月份的医保补助报销情况，被申请人已经委托泰兴市人民医院对申请人的医疗补助费用进行审核并予以发放，请求泰兴市人民医院依法依规予以审核、发放并将审核结果书面告知申请人。被申请人收到履职申请通过泰兴市人民医院对依法符合报销的医疗费均予以报销并将报销金额通过银行转账方式支付给申请人。2024年3月14日将申请人2023年11月-2024年2月的医药费发票报销情况表邮寄给申请人，需指出的是，被申请人对其中邮寄2023年11月及12月予以审核发放的医药费发票报销情况表时间超出60日，依法予以指正。据此，被申请人已经完成了法定职责，充分保障了申请人的合法权益。

综上，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八之规定，本复议机关决定：

维持被申请人针对申请人提起的履职申请作出的行政处理行为。

如对本行政复议决定不服，可自收到本复议决定书之日起15日内依法向江苏省泰州医药高新技术产业开发区人民法院提起行政诉讼。

二〇二四年五月二十二日