申请人：栾某。

被申请人：泰兴市退役军人事务局，住所地泰兴市文昌中路12号。

法定代表人：王东，局长。

委托代理人：钱志文，江苏律园律师事务所律师。

委托代理人：张艺馨，江苏律园律师事务所律师。

申请人对被申请人未在规定期限内对其申请2023年5月份医疗补助费用作出处理并答复的行政行为不服，向本机关提出行政复议申请，请求确认被申请人未在规定期限内对其申请2023年5月份医疗补助费用作出处理并答复的行政行为违法，责令被申请人限期处理并答复。本机关于8月8日依法予以受理，现已审理终结。

申请人称，其为泰兴市退役残疾军人，依法依规享受抚恤优待，2023年5月28日通过圆通（单号XXXX，签收时间2023年5月30日）向被申请人邮寄《履职申请》及5月份票据材料原件，至今未收到相关报销打款或答复，期间多次与被申请人联系要求答复无果。为维护自身合法权益，特依法提起行政复议如所请。

申请人申请行政复议同时提供了以下证据及材料：

1.申请人居民身份证复印件1份；

2.《履职申请书》；

3.邮寄凭证丢失说明。

被申请人答复认为应当驳回申请人的行政复议请求。理由为：首先，被申请人于2023年5月30日收到申请人提交的《履职申请》及2023年5月的医疗费票据材料，于同日将该医疗费票据材料转交泰兴市人民医院（以下简称人民医院）委托代为审核报销，人民医院于同年8月18日对申请人提交的符合报销条件的医疗费共计1259.08元予以报销并已将报销金额通过银行转账方式支付给申请人。依据《残疾退役军人医疗保障办法》第十三条、《优抚对象医疗保障办法》第十三条之规定，由退役军人事务部门组织发放优抚对象医疗补助，但因医疗补助费用的审核涉及医学专业领域方面知识，被申请人不具备该相关专业领域人士，无法对申请人的医疗补助费用进行审核，故被申请人系委托申请人的定点医院泰兴市人民医院进行审核报销。被申请人收到申请人提交的2023年5月的医疗费发票45份，发票总额共计77446.05元，其中医保支付74608.6元，申请人个人支付2837.45元，申请人申请报销总金额共计2837.45元，经人民医院审核，对符合报销条件1259.08元予以审核报销，人民医院于2023年8月18日将2023年5月医疗费发票报销情况表邮寄送达了申请人，并已于2023年8月17日将报销金额通过银行转账方式支付给申请人。故事实上被申请人已经委托人民医院对申请人的医疗费用予以审核报销并发放，被申请人已经履行完毕医疗补助审核报销职责。

其次，申请人提交的2023年5月医疗费发票中不予报销或暂未予报销的医疗费用合计1578.37元，存在申请人在未办理转诊手续的医院就医以及对申请人超药品说明书范围用药的合理性争议等情形，申请人与被申请人已于泰州医药高新产业技术开发区人民法院（2023）苏1291行初XX号等案件中就用药指征相关问题提请司法鉴定。关于未办理转诊手续不予报销的医疗费用的问题。申请人曾同时申请办理南京市脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院及南京手佳中医门诊部的转诊手续。因南京手佳中医门诊部经查询无医疗机构等级，且根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条之规定，该医疗机构的类别为中医门诊部，不符合《泰兴市一至六级残疾军人医药费统筹管理办法》第七条之规定的市外医保定点医院，经被申请人与人民医院会商，同意申请人办理南京市脑科医院、南京明基医院、江苏省中医院的转诊手续。依据《泰兴市一至六级残疾军人医药费统筹管理办法》第十一条之规定，在上述办理转诊手续医院以外医疗机构就诊所发生的费用，不享受残疾军人医疗补助待遇。因申请人使用部分药品如马来酸阿伐曲泊帕、鹿血晶等说明书中未载明适用于再生障碍性贫血，属于超药品说明书用药，故申请人与被申请人对该药品是否符合申请人的用药指征、是否应当报销一直以来存在较大争议，申请人也多次提出行政复议、向泰州医药高新技术产业开发区人民法院提起行政诉讼，泰州医药高新技术产业开发区人民法院已就该事实相关的案件进行开庭审理，该部分案件尚在审理中，申请人与被申请人在苏（2023）苏1291行初XX号等案件中已经达成一致意见，同意将争议药品的用药合理性相关问题提交南京某司法鉴定所进行司法鉴定，故经被申请人同意，泰兴市人民医院暂停该药品的审核报销，待司法鉴定结论公布后一并处理。

最后，关于报销期限是否合法的问题。首先，并无有关法律、行政法规、规章对于报销期限予以规定，因申请人提交的部分医疗费报销长久以来存在争议，而在审核期间有多个以申请人为原告、被申请人为被告的行政复议以及行政诉讼案件均在审理过程中，且案件争议焦点均与案涉报销事实相同或类似，故上述案件的审理可能会影响该部分医疗费用的审核报销结论，故被申请人待上述案件开庭、申请人与被申请人双方达成初步鉴定意见后对申请人提交的4、5、6月医疗费发票一并审核。因此被申请人不存在明显长期、故意拖延不予报销的情形，被申请人对申请人提交的无争议的医疗费用审核报销期限属于合理范围内。

综上，被申请人已经依法履行职能，申请人的行政复议申请没有事实和法律依据，请求予以驳回。

被申请人答复的同时提交下列证据、依据：

1.委托书；

2.《履职申请书》；

3.2023年5月医药费报销情况表及邮寄凭证；

4.转账记录；

5.退役换证审批表、服役期间部队病历及部队评残审批表；

6.马来酸阿伐曲泊帕片、鹿血晶说明书；

7.《残疾退役军人医疗保障办法》《优抚对象医疗保障办法》。

经审理查明，申请人系泰兴市退役残疾军人，在海军东海舰队训练基地某大队服军役期间，因病经中国人民解放军南京军区南京总医院诊断为慢性重型再生障碍性贫血；2014年11月23日，申请人因患慢性重型再生障碍性贫血，经中国人民解放军东海舰队组织医学鉴定专家进行评定，被评为二级残疾标准。2015年7月申请人退出现役，2016年8月9日申请人经江苏省民政厅审批，认定申请人为二级残疾。

另查明，2023年1月4日，被申请人向人民医院出具《委托书》1份，该《委托书》载明，因栾某患有再生障碍性贫血，我局不具备医学领域专业人士，无法对栾某的医疗补助费用进行审核。你单位为栾某的定点医疗机构，经我局决定，委托你单位对栾某的医疗补助费用进行审核报销并予以发放，请你单位依法依规予以审核发放并将审核结果书面告知栾某。委托期限自盖章之日起至委托事项完毕日止。

再查明，申请人于2023年5月29日以邮寄方式向被申请人提交《履职申请书》及同年5月份的医疗费票据材料，请求被申请人对其5月份的相关医疗费用进行审核报销。被申请人收到申请人的《履职申请书》及医疗费票据材料后，将该医疗费票据材料转交人民医院委托代为审核报销，其中，申请人请求审核报销的医疗补助费用涉及马来酸阿伐曲泊帕、鹿血晶等药品费用的报销。经点验，被申请人共收到申请人提交的5月的医疗费发票45份，发票总额共计77446.05元，其中医保支付74608.6元，申请人个人支付2837.45元，申请人申请报销总金额共计2837.45元，经审核，人民医院对申请人提交的符合报销条件的1259.08元医疗费予以报销，并于8月18日将申请人5月份的医药费发票报销情况表邮寄给申请人，申请人于8月19日予以签收。被申请人于8月17日将申请人4、5、6月份3个月的报销金额1528.02元一并通过银行转账方式支付给申请人。其中，4月份发票总金额79231.85元，医保支付78269.12元，个人支付962.73元，报销267.68元；5月份发票总金额77446.05元，医保支付74608.6元，个人支付2837.45元，报销1259.08元；6月份发票总金额109387.7元，医保支付77153.93元，个人支付32233.77元，报销1.26元。

还查明，近几年来，申请人与被申请人以及人民医院之间因申请人的定点医疗服务机构的确定、办理转诊手续、医疗补助审核报销等问题，一直存在争议并持续申请行政复议或者向人民法院提起行政诉讼。其中，申请人请求被申请人审核报销的医疗补助费用部分涉及马来酸阿伐曲泊帕、鹿血晶等药品是否依法予以报销的争议尚在人民法院审理之中，审理期间，各方在人民法院的主持下经协商一致同意就相关药品的报销事项申请第三方进行鉴定，鉴定事项正在进行中。

上述事实有申请人的居民身份证、《履职申请书》、退役换证审批表、申请人服役期间部队病历及部队评残审批表、2023年5月医疗费报销情况表及邮寄凭证、委托书及转账记录等证实。

结合申请人的申请、被申请人的答复，本机关总结本案的争议焦点为：被申请人是否具有处理申请人提交的《履职申请》的法定职责，及被申请人是否在规定期限内履行了法定职责，即对申请人的《履职申请》是否在规定期限内作出处理并答复。现就上述争议焦点阐述如下：

关于被申请人是否具有处理申请人《履职申请书》的法定职责问题。《残疾退役军人医疗保障办法》第十三条规定，退役军人事务部门应当……组织发放优抚对象医疗补助，协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题……《优抚对象医疗保障办法》第十三条规定，退役军人事务部门应当严格优抚对象的审核工作，组织发放优抚对象医疗补助，会同有关部门做好优抚对象医疗补助结算……根据以上规定，残疾退役军人依法享受医疗补助，退役军人事务部门负责优抚对象医疗补助的审核以及组织发放优抚对象的医疗补助工作。本案中，被申请人作为泰兴市退役军人事务部门，具有对优抚对象医疗补助进行审核，组织发放优抚对象医疗补助的法定职责。

其次，关于被申请人是否在规定期限内履行了法定职责的问题。本案中，被申请人已经委托人民医院对申请人的医疗补助费用进行审核并予以发放，要求人民医院依法依规予以审核、发放并将审核结果书面告知申请人。被申请人收到申请人的《履职申请书》及医疗费票据材料后，将该医疗费票据材料转交人民医院委托其审核发放。人民医院经审核，对申请人提交的符合报销条件的医疗费予以报销，将申请人5月份的医药费发票报销情况表邮寄给申请人且申请人已经签收，并将报销金额通过银行转账方式支付给申请人。由于被申请人已经将申请人的医疗补助审核及发放工作委托人民医院进行，且人民医院已经完成了案涉医疗费审核发放工作，故应当视为被申请人已经完成了法定职责。对于被申请人是否在法定期限内完成法定职责的事项，由于目前相关法律、行政法规以及规章并未对医疗补助费用的审核报销的期限作出规定，且申请人请求被申请人审核报销的医疗补助费用部分涉及马来酸阿伐曲泊帕、鹿血晶等药品是否依法予以报销的争议尚在人民法院审理之中，审理期间，各方在人民法院的主持下经协商一致同意就相关药品的报销事项申请第三方进行鉴定，鉴定事项正在进行中，上述相关案件的审理尚未经生效的判决形成是否依法应当予以报销的结论。在此情况下，人民医院将申请人请求审核报销的4月份、5月份及6月份的医疗补助费用于8月17日一并通过银行转账方式支付给申请人，其相应的法律后果应当由被申请人承担，并未恶意拖延履行法定职责，可以视为在合理的期限内履行了法定职责。

综上，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第一项之规定，本复议机关决定：

驳回申请人的行政复议申请。

如对本行政复议决定不服，可自收到本复议决定书之日起15日内依法向泰州市中级人民法院提起行政诉讼。

二〇二三年九月二十一日