各医保定点门诊部（诊所）：

为切实维护医保基金安全，加强源头治理，规范医保基金使用行为，促进定点门诊部（诊所）依法经营、诚信经营、规范经营，建立健全定点门诊部（诊所）自我约束、自我完善、严防欺诈骗保的长效机制，现就进一步规范我市定点门诊部（诊所）服务行为通知如下。

一、履行协议，规范服务行为

各定点门诊部（诊所）要认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格执行《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，不断规范医保服务行为。

1.规范资料管理。按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的行为。

2.规范信息公示。主动公开医保结算政策、药品耗材及诊疗价格，公示医药费用等信息，接受社会监督。向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不断提升参保患者的满意度。不得超执业许可范围提供服务，或未经患者同意使用非医保项目。

3.规范就医程序。严格执行医保政策，核验参保人员医保凭证，不得协助他人冒名或者虚假就医、购药，不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或为获得其他非法利益提供便利。

4.规范诊疗行为。按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。

5.规范价格行为。严格执行价格政策，不得违反诊疗规范重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施收费。

二、对照标准,开展自查自纠

各定点门诊部（诊所）要进一步提高加强医保基金监管、维护基金安全重要性的认识，诚信履行医保服务协议，按照“五规范”的要求，认真开展自查自纠，对自查中发现的问题，分门别类统计汇总，建立问题台账，逐一分析原因，逐项整改销号，不断提高精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，不断增强人民群众的获得感、幸福感和满意度。

三、建章立制，加强内部管理

各医保定点门诊部（诊所）要认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》和《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，严格执行“五规范”，总结提炼好的做法，建立机构内部加强医保管理的长效机制。设立专门机构或明确专人具体负责医保基金使用管理工作，建立健全门诊部（诊所）内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究相关制度；要建立追责机制，对发生欺诈骗保行为的医护人员，要一查到底，严格按照法律法规处理；要提升医保服务水平，规范诊疗服务和收费行为，主动适应医保基金监管工作的需求。

下一步，市医保局将联合市卫健委、市场监管局、公安等部门对各医保定点门诊部（诊所）个人账户使用情况进行检查，对个人账户使用总量、人均金额靠前的医保定点门诊部（诊所）开展重点检查，重点整治套刷医保卡、虚假就医、违规收费、过度诊疗等违法违规行为。对检查中发现的问题，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》处理。

泰兴市医疗保障局

2022年4月22日