局相关科室、医保中心：

根据《省医保支付方式改革省级试点实施方案》和《泰州市医疗保障局办公室关于进一步明确我市DRG付费正式上线试运行相关工作的通知》（泰医保办发〔2021〕102号)要求，我市DRG付费从2022年1月起正式上线试运行。现将DRG付费正式上线试运行实施方案明确如下：

一、工作目标

深入贯彻落实国家医保局关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的要求，我市DRG付费从2022年1月起正式上线试运行。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性和引导卫生资源合理配置为核心的DRG付费和绩效管理体系，完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施，确保我市DRG付费各项工作平稳有序。

二、工作方案

（一）确定总额预算

2022年3月底前，分别合理确定我市职工和居民的DRG付费预算总额。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。

（二）规范业务流程

1.每月5日前，核对提取的结算数据，并要求全市各试点医疗机构在每月10日前完成上月住院病例的病案上传工作。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。

2.每月15日前，完成病例分组及分组初审结果下发工作，并要求试点医疗机构在收到分组初审结果后7日内，完成对分组初审结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。

3.在试点医疗机构反馈后的10个工作日内，完成病组调整、终审确认工作，并将分组终审结果下发各试点医疗机构。分组终审结果作为月度预结算住院病例点数的依据和年度清算时住院病例点数的依据。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科、医药服务管理科。

4.对分组过程中发现的高套低套、分解住院、病案填写传输不规范等疑似病例开展稽核。

牵头责任部门：基金监管科；配合部门：医保中心、医药服务管理科。

5.次月25日前，录入DRG基金预算，开展月预结算，进行分配审核、公示分配结果。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。

6.次月月底，根据公示的基金分配结果，完成基金拨付。

牵头责任部门：医保中心。

（三）完善政策指标体系

1.2022年6月底前，建立监测指标体系。合理确定监控规则和阈值，监控病案质量和医疗服务质量，防止高套低套、分解住院等违规行为。

牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。

2.2022年6月底前，修订完善结算办法。进一步优化DRG点数法付费办法，完善特病单议、床日付费、中医扶持等相关配套政策，积极探索结余留用、合理超支分担机制。

牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。

（四）做好业务数据调整工作

1.2021年12月底前，完成新平台上线的数据转换工作。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科。

2.2022年3月底前，妥善解决病组倒挂、级别系数倒挂等问题。

牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。

3.2022年3月底前，确定重症病组的付费模式。

牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。

（五）其他工作

1.2021年1月底前,根据责任分工,分配各部门单位和各定点医疗机构DRG付费病案上传系统和基金公示系统权限。

牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。

2.每月开展月度评估通报工作。对结算情况进行月度通报，针对各试点医疗机构存在的问题和矛盾，帮助有的放矢地调整改进。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。

3.建立通报约谈制度。每月约谈超支严重的试点医疗机构，共同分析试运行数据指标情况，剖析问题原因，引导试点医疗机构合理调整收治结构，加强内部管理。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：医药服务管理科、基金监管科。

4.定期开展培训指导。积极主动了解试点医疗机构需求，针对性邀请专家点对点上门指导、培训授课；通过全方位、多层面的培训，切实提升我市试点医疗机构和医保经办机构人员的DRG业务水平。

牵头责任部门：医药服务管理科；配合部门：医保中心、基金监管科。

5.建立特病单议制度。定期进行特病单议，确定相应点数，作为年度清算依据。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科、医药服务管理科。

6.加强费用审核结算。对于实行DRG付费结算的定点医疗机构在日常费用审核和稽核中查实的违规费用，由定点医疗机构在规定期限内将相关费用缴至泰兴医疗保险服务中心帐户。对于运行困难的医院，可分期缴纳。

牵头责任部门：医保中心；配合部门：基金监管科。

三、保障机制

（一）成立局DRG付费正式运行工作领导小组。

成立叶斌副局长为组长，医保中心、基金监管科、医药服务管理科等相关科室负责人为成员的DRG付费正式运行工作领导小组，明确业务职责分工，研究制定DRG付费的政策措施，推进试运行工作平稳有序衔接。

（二）建立总控预算、病组分组审核、特病单议、年度考核等工作组。

1.总控预算工作小组由医保中心牵头，医药服务管理科配合工作，负责确定DRG付费总额预算。

2.病组分组审核工作小组由医药服务管理科牵头，医保中心、基金监管科配合工作，每月组织对病例分组结果进行初审和终审，作为月预结算分组依据。

3.特病单议工作小组由医保中心牵头，基金监管科、医药服务管理科配合工作，建立评议小组，定期组织专家进行特病单议，确定相应点数，作为年度清算依据。

4.年度考核工作小组由医药服务管理科牵头，基金监管科、医保中心配合工作，建立年终清算考核体系，通过年终清算对试点医疗机构DRG额度和结余留用进行修正，引导试点医疗机构合理收治、规范诊疗行为。DRG年度考核工作纳入我局对定点医疗机构医保基金使用管理绩效考核范围。

医保支付方式改革是医保改革的重要内容，各科室、医保中心要按照国家医保局关于医保支付方式改革三年行动计划的要求，切实提高政治站位，增强全局观念，压紧压实责任，加强配合协作，形成工作合力，积极做好各项工作。各牵头责任部门应严格按照时间节点落实各项工作任务，及时掌握配合部门工作进展情况，遇到重大问题主动提请局DRG付费正式运行工作领导小组协调解决。对在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员和政策解释工作，确保改革试点工作顺利推进。

附件：DRG付费流程及各部门分工

泰兴市医疗保障局

2022年1月19日

附件

DRG付费流程及各部门分工