市各有关单位、各乡镇人民政府（街道办事处）、各定点医药机构、机关各科室、医保中心：
现将《泰兴市医保基金网格化监管实施方案（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
泰兴市医疗保障局
2023年4月10日
泰兴市医保基金网格化监管实施方案（试行）
为进一步规范定点医药机构医保服务行为，加大监管力度，根据《关于印发泰兴市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施意见的通知》（泰政办发〔2022〕54号）等文件精神，决定依托“15分钟医保服务圈”，对我市定点医药机构实行“网格化”管理，实现医保基金监管全覆盖常态化，现制定如下实施方案。
一、总体要求
1.指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，以维护人民群众健康权益为出发点，以提升医保基金监管能力为落脚点，积极探索创新监管模式，建立健全反应迅速、管理科学的医保基金网格化监管体系，确保医保基金安全规范运行，不断增强人民群众的安全感、获得感、幸福感。
2.目标任务。按照“划分区域、职责到人、协同联动、全面覆盖”的总体思路,强化监管、实时监控，实现对医保违法、违规、违约行为的主动发现、主动提醒、主动干预，建立日常监督、整改落实的长效机制，逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。
二、网格设置
成立市医保基金网格化监管领导小组（附件1），由局主要负责人负总责，各分管负责人联系指导包片乡镇（附件2），其他工作人员积极参与，实施全市医保定点医药机构网格化组织管理。局分管领导联系片区内的乡镇（街道），推进网格的建立。以乡镇（街道）为单位，组建基金监管网格，由乡镇（街道）分管负责人任网格长，乡镇（街道）责任科室负责人、局分工人员任副网格长，村（社区）协理员或村居干部为网格员，明确落实网格化监管责任区域（附件3）。乡镇（街道）分管负责人、乡镇（街道）责任科室负责人、局工作人员成立工作小组，定期、不定期召开各网格工作会，对“网格化”管理情况进行分析总结，及时发现问题、解决问题，着力形成上下联动的大监管格局。
三、工作职责
根据网格化监管工作总体安排部署，各级网格制定监督检查计划，定期、不定期开展集中检查、突击检查、结算系统排查，并配合医疗保障部门对违法违规行为进行处置。
（一）网格长工作职责
1.联系负责的网格，指导医疗保障网格的建立和运行，帮助解决网格管理运行中遇到的困难和问题。
2.定期对巡查档案和工作台账进行检查，结合处置问题和信息报送的情况进行综合考评。
（二）副网格长工作职责
1.组织做好网格员的宣传、培训、考核工作。
2.组织督促检查网格员做好巡查检查工作，并记录好台账。
3.对网格员上报信息的处置过程进行全方位跟踪，及时整理、反馈相关信息至领导小组，直至问题解决。
4.在各定点医药机构显著位置张贴网格化监管公示表，公示网格员姓名、电话、巡查内容等信息，方便群众举报和受理处置。
（三）网格员工作职责
1.自觉、主动学习相关法律法规和有关政策，认真参加网格员集中培训，不断加强发现、处理医疗乱象及欺诈骗保违法问题的能力。
2.主动做好政策宣传工作，做好所辖网格内群众意见建议的收集并及时汇总，向所属网格长反馈。
3.做好本网格内定点医药机构的日常巡查工作，填写《泰兴市定点医疗机构网格化监管巡查表》（附件4）、《泰兴市医保药店网格化监管巡查表》（附件5），对不规范服务行为及时劝阻，劝阻无效的，将违规行为上报副网格长。如发现医药机构有违法违规使用医保基金行为，尽可能收集证据，直接提交局基金监管科。
4.配合执法人员开展医疗保障执法工作，完成领导小组交办的其他任务。
各网格（医保局工作人员除外）提供的违规骗保线索经查证属实的，市医保局按照举报奖励办法给予奖励。
四、工作要求
1.高度重视，周密部署。要建立健全医保基金网格化监管机制，将责任落实到人，按照工作要求和各自职责实施有效监管。
2.加强宣传，营造氛围。要认真组织开展系统的宣传活动，结合每年4月份全市打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过线上线下多渠道加大医疗保障政策法规的宣传力度，提高群众知晓率，形成全民参与、共同监管的良好氛围。
3.强化培训，长效监管。要加强网格管理和工作力量配备，同时加大对网格员的业务培训，落实基金监管长效监管机制，确保医保基金安全高效运行。
4.总结经验，完善机制。要制定网格化日常监管工作台账和抽查巡查工作机制，明确网格长、网格员的具体职责，不断创新网格化监管的形式和内容，保障基金监管网格化高效运转。
附件：
1.泰兴市医保基金网格化监管领导小组
2.泰兴市医保基金网格化监管分工示意图
3.泰兴市医保基金网格化监管责任区分工表
4.泰兴市定点医疗机构网格化监管巡查表
5.泰兴市医保药店网格化监管巡查表