机关各科室、医保中心、各定点医药机构：
现将《泰兴市2020年医保基金使用监督检查工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

泰兴市医疗保障局

2020年4月8日

泰兴市2020年医保基金使用监督检查工作方案

根据国家、省、市医疗保障局2020年医疗保障工作要点安排，结合我市实际，现制定泰兴市2020年医保基金使用监督检查工作方案如下：

一、 工作目标

为深入贯彻落实国家和省关于统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作的决策部署，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击欺诈骗保作为首要政治任务。通过建立健全医疗保障基金监管体系，织密织牢社会共治“安全防线”，推进医保基金长效监管，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，维护医疗保障基金安全，不断提升人民群众获得感。

二、检查对象

全市医保定点医药机构、重点参保人群、医保经办机构。

三、检查方式

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，科学合理开展日常检查、专项检查和突击检查。

（一）日常检查

（1）现场检查：对市人民医院、中医院、市二院、市三院现场检查每两周不少于一次，且每个病区每季度不少于一次;其他医疗机构每月不少于一次，且每次检查覆盖所有病区；对定点零售药店等的检查每半年不少于一次。对新定点的医药机构在三个月内至少开展一次现场辅导，覆盖率100%。

（2）随机抽查：通过突击检查、明察暗访等方式，对辖区内定点医药机构开展随机抽查，定点医院抽查比例不小于50%，定点零售药店抽查比例不小于10%。

（3）举报核查：对涉及医保基金使用的举报投诉线索在规定期限内进行调查和处理，完成率100%。

（4）智能审核：对医保智能监控系统2020年新产生的疑似数据进行审核，完成率100%。

（5）病案审核：按照双随机原则抽取住院病案进行人工审核，审核数量不低于上年度出院人次的5%。

（6）重点检查：对多次被举报投诉、费用增幅异常、总控执行不力、纳入医保领域失信名单的机构适当加大现场检查的频次和病案审核的比例。

（二）专项检查

（1）定点医疗机构自查自纠专项检查：按照市局的统一部署开展定点医疗机构自查自纠专项检查活动，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。定点医院自查自纠完成率100%，医疗保障部门复查覆盖率100%。

（2）医保经办机构自查自纠专项检查：按照市局的统一部署开展经办机构自查自纠专项检查活动，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。医疗保障行政部门对经办机构自查自纠内容进行复查。

（3）门慢、门特、特药专项检查：

对门诊慢性病、特殊病、特药资格准入和基金使用开展专项检查。重点治理定点医药机构审核把关不严、内外勾结，参保人倒买倒卖等违法违规行为。

（三）突击检查

做好国家、省、市基金监管飞行检查迎检及后续处理等工作。组织检查组对我市定点医院进行突击检查，医保基金排名前5名的医疗机构为必查对象。加大对多次被举报投诉、费用增幅异常定点医药机构的突击检查频次。

四、时间安排

（一）1月-12月：正常开展日常检查工作，完成现场检查、随机抽查、病案审核全年目标任务。

（二）4月-9月：根据方案开展专项检查。4月-6月：各定点医疗机构和经办机构完成自查自纠专项工作。7月-9月：对定点医疗机构和经办机构自查自纠情况复查，做好迎接国家、省飞行检查的准备。

（三）10月-11月：对日常检查和专项检查中发现问题的整改情况进行追踪。

（四）12月：对全年监督检查工作进行总结。

五、工作要求

（一）统一思想认识，强化责任落实。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，必须始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把握重点，突破难点，保质保量完成基金监督检查任务。全面落实基金监督检查责任制，强化廉洁自律，切实做到公平公正监管。对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

（二）提升监管能力，依法依规检查。推进基金监督检查规范化建设，强化规范执法。建立健全行政执法公示制度、执法过程全记录制度、重大执法决定法制审核制度，推进“双随机、一公开”监管。更加注重发挥法治在基金监管中的重要作用，坚持运用法治思维，处理好检查的数量和质量的关系，处理好大型医院和基层医院的关系，处理好检查与处理的关系，处理好显性违规与隐藏较深行为的关系。全力推进监管队伍培训，不断提升监管能力，打造职业化、专业化监管队伍。

(三)创新监管方式，健全长效监管。创新监管方式，加快推进智能监控系统运用和基金监管体系建设。落实医疗保障信用管理办法的实施，将定点医药机构、医师药师等从业人员、参保人的违法违规行为与信用挂钩，进行守信激励、失信惩戒。

（四）协同各方力量，形成监管合力。落实联席会议制度，主动与卫生健康、市场监管、公安、纪委监委、审计等部门加强沟通协调，根据工作需要开展部门联合检查；妥善组织开展形式适宜、深入人心的宣传活动，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作；完善社会监督员制度，支持动员社会各界参与监管；畅通举报投诉渠道，落实奖励措施，简化奖励程序，强化举报激励作用；加大典型案例曝光力度，形成有效震慑。