各定点医疗机构：

医保基金是老百姓的救命钱。我市医疗保障局成立以来，加大了对定点医疗机构违规违法的检查力度，发现了一些医疗机构普遍存在违规违法使用医保基金的共性问题。为督促医疗机构加快自我规范医疗服务行为，遏制违规违法使用医保基金行为继续发生，加大基金监管源头防控力度，切实维护基金使用安全，发挥最大保障效益，根据省、市医疗保障局统一部署，我市决定开展定点医疗机构违规违法使用医疗保障基金自查自纠专项治理。相关事项通知如下：

一、自查范围

（一）自查对象。我市基本医疗保障定点医疗机构。

（二）自查内容。2018年1月1日至2020年5月31日期间，定点医疗机构执行医保政策情况。自查主要包括三个方面的内容：

（1）“定点医疗机构主要违规违法问题清单”（附件1）中所列的定点医疗机构违规违法使用医保基金的行为。

（2）医疗保障部门日常检查过程中发现的定点医疗机构违规违法使用医保基金的行为。

（3）定点医疗机构在执行医保政策全流程中自查发现的其他违规违法使用医保基金的行为。

对以上自查自纠过程中发现的问题，各定点医疗机构要进行全方位、全口径统计，如实填报违规违法使用医保基金数额，并在规定时间内上交违规资金，对所发现的违规违法行为立行立改。

二、时间安排

（一）自查自纠。2020年4月-5月，各定点医疗机构以自查时间段内医院HIS系统内参保人员门诊和住院发生的医疗数据为基础，对照自查内容，逐条开展违规违法使用医保基金数额定量检查统计并主动退回自查发现的违规资金。剖析违规违法原因，明确整改措施、整改完成时限和责任人，各定点医疗机构在5月15日前向我局基金监管科上报自查自纠工作报告（见附件2），并做出不再违反的书面承诺。

（二）开展复查。2020年6月-9月，我局组织力量对各定点医疗机构自查自纠情况进行复查，其中医院复查率100%。做好迎接国家、省、市局飞行检查的准备。

（三）市级抽查。2020年7月-9月，做好迎接泰州市局对我市各定点医疗机构自查自纠情况的抽查工作，二级甲等以上医院抽查率100%。

（四）整改追踪。2020年10月-11月，对检查中发现问题的整改情况进行追踪。

（五）总结提升。2020年12月，对自查自纠工作进行总结。

三、相关工作

（一）提高认识。各定点医疗机构要认真学习领会党中央国务院对基金监管工作所提出的一系列决策部署，站在讲政治的高度，深刻认识开展全面自查自纠的重要性和紧迫性，采取得力措施，下大力气纠正医疗服务过程中违规违法使用医保基金的行为，不断提高医保和医院治理能力和治理水平，确保自查自纠工作取得实效。

（二）抓好整改。各定点医疗机构要针对自查自纠中反映的问题，坚持问题导向，举一反三抓好整改，尤其要加强医院信息化建设，强化医院药品、耗材等“进、销、存”全程信息化管理，健全医院医保管理制度，加强医院内部价格行为管理，建立健全切实管用的长效机制，合规合法使用医保基金。

（三）严肃处理。本着自查从宽，复查抽查从严的原则，对国家飞检、省、市抽查复查期间发现医疗机构没有如实缴纳违规使用医保基金或继续违反书面承诺的，将严肃责任追究，依法依规顶格处理。

（四）落实责任。各定点医疗机构要成立自查自纠工作小组，明确责任，准确传达基金监管的工作要求，按时按要求完成自查自纠各项工作。

泰兴市医疗保障局

2020年4月16日

附件1：

定点医疗机构主要违规违法问题清单

1.是否存在承担药物临床试验的医疗机构将应由试验机构承担的检查和治疗等费用转嫁到医保基金支付的行为。

2.是否存在医保结算的部分药品和医用材料的量与实际“进、销、存”严重不符等现象。

3.是否存在违规执业（如，超执业许可规定开展手术项目，无资质开展放射检查和治疗，违规开展血液透析治疗等）并使用医保基金的行为。

4.是否存在私自联网（如，医院内社会药房链接医院医保结算系统，销售《药品目录》内药品等）并使用医保基金的行为。

5.是否存在违规收取低值耗材（如，一次性注射器、棉签、碘伏、缝线、一次性巾单等）费用的行为。

6.是否存在超医保政策范围（如，超《药品目录》限定支付范围等）使用医保基金的行为。

7.是否存在超标准收费（如，违反药品价格零加成政策和医用材料加价政策等）并使用医保基金的行为。

8.是否存在分解收费（如，全麻分解收取呼吸机辅助呼吸费，四肢彩色多普勒超声按血管收费，肠镜检查时同时收取直肠镜检查、乙状结肠镜检查费用，胃镜检查时同时收取食管镜检查费用等）并使用医保基金的行为。

9.是否存在串换收费（如，将医保目录外或医保丙类项目，串换为医保甲、乙类项目结算等）并使用医保基金的行为。

10.是否存在重复收费（如，套餐式检查等）并使用医保基金的行为。

11.是否存在人证不符（如，冒名住院等）并使用医保基金的行为。

12.是否存在无指征检查（如，将乙肝五项、肿瘤标志物等检查作为常规检查检验项目等）并使用医保基金的行为。

13.是否存在无指征住院（如，体检住院）并使用医保基金的行为。

14.是否存在挂床住院（如，病人长时间不在床）并使用医保基金的行为。

15.是否存在分解住院（如，在较短时间内将患者住院分解为两次以上住院）并使用医保基金的行为。

16.是否存在诱导住院（如，通过减免费用，吸引未达到住院指征的病人住院）并使用医保基金的行为。

17.其他违法违规使用医保基金的行为。

附件2：

XXX医院违规使用医保基金自查自纠报告

一、医院基本情况

包括医疗机构类别、级别、经营性质、机构地址、法人、所有制形式、内设科室、床位数以及科室、人员配置情况等。

二、自查自纠工作开展情况

（一）自查过程：说明自查的方式方法、程序等

（二）自查存在的问题：结合附件1自查问题清单，逐条对照自查，说明每项问题涉及的人次（数量）、金额等。

1.

2.

3.

……

（三）问题处理情况：

三、医院整改措施

针对自查存在的问题，分类剖析问题产生的原因，明确整改措施，整改完成时限和责任人。

XXX医院（盖章）

年 月 日